LE SYSTÈME PUBLIC DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX :
DES SOLUTIONS À SORTIR DE L’OMBRE!
Mémoire présenté à la
Commission d’étude sur les services de santé
et les services sociaux
par
Roger Bertrand
René Larouche
Richard Blais
Le 22 septembre 2000
1. INTRODUCTION
Ce mémoire est présenté à la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux dans le cadre du débat public portant sur les enjeux auxquels fait face le système public de santé et de services sociaux et sur les avenues de solutions.
La Commission nous invite notamment à axer les débats autour de l'organisation des services et du financement du système. On peut le comprendre. Le système des services de santé et des services sociaux, le traitement des maladies notamment, fait toujours aujourd’hui l’objet d’énormes tensions malgré les efforts consentis par le présent gouvernement et la plupart de ceux qui l’ont précédé depuis l’instauration du régime public.
Ceci étant dit, les meilleures solutions au fonctionnement et au financement du système de soins ne pourront amener qu’un soulagement temporaire. D’autres correctifs seront aussi requis dans 5 ou dans 10 ans et ainsi périodiquement, afin d’ajuster le fonctionnement et le financement d’un système de cette ampleur à l’évolution des caractéristiques de la population et de la société dans son ensemble. À cet égard, rien de neuf sous le soleil.
Aussi, nous invitons la Commission à se pencher sur les avenues de solutions les plus porteuses pour l’avenir du système de santé au Québec, en s’intéressant tout aussi prioritairement à l’envers de la médaille, à cette face malheureusement toujours cachée du vaste secteur de la santé que sont la promotion et la prévention. Nous en expliquerons les raisons et donnerons deux exemples de solutions pouvant soulager la pression sur le système curatif.
2. LES LIMITES DU SYSTÈME CURATIF
La qualité, l’organisation et le financement des services de santé et des services sociaux ne constituent qu’une partie des manières de contrer la maladie, les pertes de jouissance de la vie ou les décès prématurés. Les habitudes de vie et l’environnement comptent tout autant, sinon davantage. En fait, au point où nous en sommes, i.e. avec le système de soins et de services que nous possédons déjà et sous réserve de certains ajustements, les gains les plus importants en matière de santé proviendront certainement des changements que nous pourrons provoquer dans nos habitudes de vie (à une fraction du prix d’ailleurs) et notre environnement.
Entendons-nous bien. Il ne s’agit pas de minimiser l’importance de l’approche curative. Il faut bien soigner la maladie et le mal-être de la meilleure façon possible. Mais passé un certain niveau d’investissement de ce côté, le rendement d’injections additionnelles devient marginal, les gains les plus importants provenant alors de la promotion et de la prévention en matière de santé et de mieux-être.
Le remède est pourtant bien connu et la prescription, singulièrement récurrente. Qu’on se rappelle le rapport Lalonde en 1974 qui recommandait d’investir massivement du côté de la biologie humaine, des habitudes de vie et de l’environnement. On se rappellera également le rapport de la Commission Rochon qui soulignait la nécessité d’une approche collective de la santé, une approche de population dont deux des quatre objectifs fondamentaux devaient être la prévention des problèmes de santé et la prévention des problèmes sociaux.
C’est le cap que, comme société, l’on n'a pas réussi à franchir encore. Quand on sait que 50 % des décès prématurés et des maladies peuvent être attribués à un style de vie peu sain ou qu’alternativement, la santé est influencée à plus de 50 % par les seuls modes de vie (la nourriture que l’on consomme, les substances que l’on absorbe (caféine, alcool, tabac et autres drogues), l’activité physique que l’on pratique ou pas, le sommeil et le repos, les comportements à risques (conduite automobile, pratiques sexuelles), etc.) contre à peine plus de 10 % pour le système des services de santé, il est difficile de réaliser qu’aucun État au monde n’a encore, du moins à notre connaissance, pris courageusement le virage santé publique, promotion et prévention. S’il est un secteur où nous pourrions et devrions être les premiers, c’est celui-là.
Sans la mise en place de mesures favorisant davantage l'amélioration du niveau de santé des québécoises et des québécois, les contraintes financières qui vont s’exercer sur l’État seront énormes et insurmontables. Il est même possible que cette pression provoque à terme des bouleversements mettant en péril les fondements mêmes du système actuel. Or des solutions concrètes existent pour diminuer sensiblement ces pressions, mais elles sont plutôt demeurées "sur la touche" jusqu'à présent.
On reconnaît unanimement que l’adoption de saines habitudes de vie et plus particulièrement l’abstinence tabagique, la saine alimentation et la pratique régulière de l’activité physique constituent autant de clefs pour vivre mieux, plus longtemps et en meilleure santé. Malheureusement, faute d’être suffisamment encouragés, ces comportements bénéfiques sont rarement observés. De plus, la pratique régulière de l’activité physique, prioritaire au même titre que les autres habitudes de vie mentionnées, demeure le comportement le moins soutenu et le plus négligé.
Comment se surprendre qu'un important pourcentage de la population passe une partie de la vie dans un état d’incapacité physique plus ou moins grave, les maladies cardio-vasculaires ainsi que les problèmes ostéo-articulaires constituant les principales sources d’invalidité?.
Comment s'étonner que malgré les progrès d'une médecine ayant conduit à une augmentation de l’espérance de vie à 74,2 ans chez l’homme et à 81,1 ans chez la femme, l’espérance de vie en bonne santé n’est que de 65,9 ans chez l’homme et de 68,8 ans chez la femme?. Pour les deux sexes, l’espérance de vie moyenne avec perte d’autonomie est de 10,3 ans.
Pour palier cette situation peu reluisante, il faut augmenter de façon significative le pourcentage de québécoises et de québécois actifs physiquement, les aider à adopter et maintenir ces comportements essentiels à leur mieux-être. C'est le défi que nous devons collectivement relever. À cet égard, l'État doit donner le signal et indiquer clairement la priorité, la direction!
3. MAIS PAR OÙ COMMENCER?
Si les modes de vie ont une telle importance sur la santé et le mieux-être, il importe que l’on s’y intéresse prioritairement. L’indication doit venir de haut et interpeller plusieurs secteurs, dont l’éducation au premier titre. L’approche doit être " populationnelle " et tout à la fois, viser chaque personne.
Nous devons prendre en charge la plus grande partie de notre santé et notre mieux-être global. Nous devons développer l’autonomie et la responsabilité des personnes envers elles-mêmes et les autres à tout moment et à toutes les étapes de la vie. La bonne santé n’est pas seulement une question de chance, c’est tout aussi, sinon davantage, la conséquence directe d’un mode de vie qui découle d’un ensemble de choix : s’alimenter de façon équilibrée, faire régulièrement un sain exercice physique, apprendre à gérer les stress, s’abstenir de fumer, mener une vie sexuelle saine, consommer des boissons alcooliques de façon modérée, éviter les drogues, dormir suffisamment, ne pas oublier l’hygiène corporelle, prévenir les blessures à la maison, au travail, conduire de façon sécuritaire, être capables de dispenser les premiers soins en cas d’urgence, et le reste.
Les options ne manquent pas. Nous suggérons deux mesures, à titre d’exemples ou d’illustrations, mais aussi parce que nous les croyons susceptibles de réduire à court, moyen et long termes la pression sur le système curatif par une amélioration du niveau de la santé et du mieux-être de la population : développons des ÉCOLES EN SANTÉ, une avenue encouragée par l’organisation mondiale de la santé, et encourageons la pratique d’une saine activité physique par le plus grand nombre possible de québécoises et de québécois.
Il est nécessaire et urgent qu’on se préoccupe, le plus rapidement possible, de prévenir l’apparition, l’aggravation ou la récidive de certains problèmes de santé et qu’à cette fin, on démarre un véritable processus d’éducation à la santé qui serait dispensé à toutes les étapes de la vie, par l’approche des ÉCOLES EN SANTÉ.
Ce choix de société s’inscrit dans celui de la promotion de la santé qui est de plus en plus reconnue comme une approche essentielle pour améliorer la santé et le bien-être de la population. Elle s’inscrit dans un processus global d’amélioration de la qualité de vie des personnes et des collectivités puisque les interventions en promotion de la santé représentent un processus qui peut être déployé aussi bien auprès d’individus, à chacune des étapes de leur vie, qu’auprès de petits groupes ou de populations plus larges, à quelque stade que ce soit de l’histoire naturelle d’une maladie ou même sans qu’il n’y ait encore de maladie en cause.
Parmi les différentes catégories de professionnels de la santé (médecins, infirmières, physiothérapeutes, ergothérapeutes, etc.) très peu interviennent dans le domaine de la prévention primaire. Cela s’explique en bonne partie par l’ampleur et l’urgence des besoins auxquels le réseau de distribution des soins les confrontent quotidiennement ainsi que par le fait que la majorité de leur temps et de leurs énergies est consacrée à intervenir de façon curative et en prévention secondaire.
Par ailleurs, après la famille et les parents, l’école et les professeurs sont parmi les principales sources d’influence sur les jeunes. Les enseignantes et les enseignants sont particulièrement bien placés pour s’occuper de prévention primaire et de promotion de la santé, autant à l’échelle individuelle que collective. Ces professionnels rencontrent quotidiennement presque tous les jeunes, sur plusieurs années et à des périodes très importantes de leur existence, notamment celles où ils adoptent ou renforcent certains comportements qui exerceront une forte influence sur leur vie entière et même sur celle de leurs descendants.
Différentes approches ont été développées ailleurs dans le monde pour améliorer la santé des enfants au sein du milieu scolaire. L’approche européenne (centrée sur la promotion de la santé à l’école (OMS, 1993, 1997) ainsi que l’approche nord-américaine (axée sur la santé globale en milieu scolaire) porte sur une grande variété de mesures réunies à l’école dans le but d’améliorer la santé et le bien-être des élèves plutôt que de mettre l’accent sur un seul programme ou service, ou de valoriser une seule politique ou activité.
Pour sa part, le Québec ne possède à notre connaissance aucune politique de promotion de la santé dans le milieu scolaire. Postulerait-on qu’il revient naturellement au personnel enseignant de se préoccuper de la santé et du bien-être des étudiantes et étudiants, comme compétence transversale à développer?
Bien que les textes officiels affirment que l’éducation physique et l’éducation à la santé constituent une discipline incontournable dans le développement de la personne et la promotion de la santé et du mieux-être, le rôle spécifique et extrêmement important que l’enseignement obligatoire de cette matière pourrait y jouer n’est manifestement pas reconnu si l’on considère le peu de temps que lui accorde la grille-horaire, à l’échelle nationale.
Il n’est donc pas étonnant de constater que les jeunes québécois et québécoises, à l’image d’ailleurs de l’ensemble de la population du Québec, sont les plus sédentaires au Canada sur le plan de la pratique de l’activité physique durant leurs temps libres.
À moins qu’un sérieux coup de barre soit donné, le Québec continuera d’occuper cette position peu enviable encore longtemps compte tenu qu’il devient impossible de développer, avec le peu de temps disponible à cette fin, une motricité et une condition physique minimale (des préalables essentiels à la pratique efficace, efficiente, sécuritaire et plaisante de l’activité physique sur une base régulière ainsi qu’à toutes les étapes de la vie).
Cette contrainte du manque de temps hypothèque également lourdement le potentiel de l’éducation physique pour la prévention des maladies et des blessures ainsi que la promotion des autres aspects de la santé holistique et du mieux-être global des élèves.
À noter que plusieurs des avantages que les jeunes pourraient retirer à l’école pour leur santé et leur mieux-être seraient observables aussi chez les adultes s’ils bénéficiaient d’incitatifs appropriés et d’accès à des ressources facilitant la pratique d’une saine activité physique.
En effet, les adultes et les personnes âgées pourraient bénéficier aussi de plusieurs des nombreux avantages que les jeunes retireraient pour leur santé et leur mieux-être d’un programme de promotion de la santé à l’école. L’atteinte de cet objectif nécessite qu’on leur fournisse aussi les ressources humaines, financières et matérielles suffisantes pour répondre aux besoins, aux problèmes, aux aspirations et aux attentes spécifiques à leur groupe d’âge sur une base quotidienne, hebdomadaire, saisonnière.
En plus d’atteindre les buts visés par l’OMS de même que les objectifs poursuivis par les approches Européenne (promotion de la santé à l’école) et Nord-américaine (santé globale en milieu scolaire) auprès des jeunes, cet ajout du volet des adultes et des personnes âgées dans la démarche québécoise augmenterait de beaucoup les chances de réussite de l’aspect préventif et promotionnel de la santé compte tenu du fait qu’elle favoriserait une meilleure interrelation fonctionnelle à l’échelle intra-générationnelle et inter-générationnelle ainsi qu’une plus grande efficacité des groupes de support et d’entraide peu importe l’âge chronologique, l’horloge biologique ou sociale, le sexe, l’origine culturelle des participants, leur niveau de sédentarité ou le type de comportement qu’ils ont adopté dans le passé face à leur état de santé.
Une telle démarche québécoise dans le domaine de la promotion de la santé holistique et du mieux-être global fournirait, aux personnes de tout âge, la possibilité de s’occuper de leur santé holistique et de leur mieux-être global de façon constante et quotidienne, comme le préconise l’OMS.
Elle répondrait davantage aussi à l’esprit et à la lettre du modèle écologique de la santé tout en respectant la définition moderne de la santé qui nécessite que l’on tienne compte de l’existence de ses principaux déterminants.
Il s’agit d’un autre exemple de mesures visant à augmenter le nombre d’adultes qui adoptent et maintiennent des pratiques d'activités physiques impliquant des bénéfices pour leur santé et des réductions de coûts dans le système de soins. Alors que le gouvernement poursuit sa stratégie visant une réduction des impôts des particuliers, nous proposons une mesure d'incitation à la saine pratique de l'activité physique, soit d'accorder un crédit d'impôt remboursable aux personnes participant régulièrement à des programmes de conditionnement physique dans des établissements agréés, un tel crédit s'appliquant par définition même si le contribuable n'a pas d'impôt à payer.
Pour assurer l'atteinte des objectifs visés par cette mesure, ces programmes devraient offrir aux participants des moyens concrets afin d’élever progressivement leur niveau d’activité physique jusqu’à un seuil suffisant pour entraîner des bénéfices pour la santé. La qualité de l’encadrement serait alors une condition essentielle. Il faudrait accorder aux participants un soutien approprié, notamment lorsqu’ils amorcent le comportement recherché par la mesure proposée. Ils devraient être guidés adéquatement pour ressentir les effets bénéfiques de l'activité physique.
De plus, ces effets bénéfiques diminuant en quelques semaines si l’on réduit substantiellement celle-ci et disparaissant en quelques mois si l’activité physique n’est pas reprise, un établissement, pour être agréé, devrait donc être en mesure de contrôler la participation régulière au programme pour chaque personne.
Pour donner droit au crédit d'impôt, la personne devrait avoir été inscrite dans un établissement agréé, y avoir pratiqué de l'activité physique lors d'au moins 6 séances par mois, pour un total d'au moins 72 séances dans l'année et ce, sans interruption consécutive de plus de deux mois. Elle devrait produire le ou les reçus émis par le ou les établissements fréquentés attestant a posteriori la participation requise.
Tel qu’il est indiqué à l’annexe 2, nous estimons que dans le seul cas des coûts directs et indirects imputables aux maladies cardio-vasculaires, des économies nettes apparaissent dès qu'un accroissement d’au moins 1,5% de la population adulte du Québec se qualifie pour la mesure, étant réputé avoir adopté une saine pratique de l'activité physique. Les économies additionnelles croissent ensuite très rapidement. Elles totalisent en effet 8 millions de dollars à 2% et dépassent largement les 100 millions de dollars pour une augmentation de 8%.
Ces rendements constituent des minima puisqu'on ne tient nullement compte d'importantes économies escomptables par la réduction d'autres effets négatifs de la sédentarité, par exemple les coûts engendrés par les maladies ostéo-articulaires.
En plus des avantages financiers pour le gouvernement, une telle initiative pourrait inciter le milieu de l'assurance à introduire des tarifs avantageux sur les polices d'assurance vie aux particuliers se qualifiant au crédit d'impôt. D'où une incitation additionnelle à adopter de saines pratiques d'activité physique. Une telle mesure pourrait également générer un impact économique important au chapitre de la création d'emploi et des autres dépenses en biens et services.
Des mesures fiscales pourraient aussi être envisagées à l'intention des entreprises supportant leurs employés dans la pratique de l'activité physique. À ce jour, bien que la plupart des chefs d'entreprises au Québec reconnaissent les mérites de la pratique régulière de l'activité physique, peu ont progressé dans cette voie. Il serait donc avantageux de jumeler au programme d'exemption fiscale offert aux particuliers des mesures d'incitation aux entreprises afin d'augmenter la pratique régulière de l'activité physique chez leurs employés. Cette combinaison de mesures fiscales permettrait d'augmenter le nombre de québécoises et de québécois actifs.
Rappelons que les entreprises qui investissent pour construire leur propre centre d'activité physique en milieu de travail et paient pour des services d'encadrement pour leurs employés profitent déjà d'une déduction fiscale corporative. Les améliorations locatives et les achats d'équipement sont amortis à leur taux respectif. Les salaires et les honoraires professionnels, s'il y a lieu, sont passés à la dépense.
L'on peut aller plus loin en permettant que les frais reliés à l'inscription à des programmes d'activité physique dans des établissements accrédités soient déductibles totalement au chapitre des dépenses des entreprises (et incidemment, des travailleurs autonomes). Ces frais ne devraient évidemment plus être considérés comme un bénéfice imposable à l'employé. À noter qu'au fédéral, une telle disposition existe lorsque l'ensemble des employés d'une entreprise a cet avantage. En outre, l'employé qui aurait à défrayer une partie du coût de l'abonnement pourrait aussi obtenir un crédit d'impôt correspondant à 50% du montant déboursé, jusqu'à concurrence d’un certain montant, 250$ par exemple.
Le mérite de ces dispositions repose sur leur simplicité d'application. Ce sont des mesures plus équitables car à l'heure actuelle, seules les entreprises ayant l'espace et les ressources pour offrir ces services en milieu de travail bénéficient déjà d'une exemption fiscale.
D'autre part, une telle mesure favoriserait une participation corporative accrue dans des mesures visant à encourager les employés à faire de l'exercice. Par conséquent, le coût de l’abonnement et le crédit d’impôt seraient réduits pour l’employé.
Sans nier la nécessité de résoudre certains problèmes d’organisation et de financement à court terme du côté curatif, nous sommes convaincus que les mesures présentées dans ce mémoire, ou d’autres de cet ordre, sont les plus porteuses pour l’avenir et qu’elles peuvent véritablement contribuer à réduire les pressions constantes, voire insoutenables, qui caractérisent depuis son origine le système public de santé et de services sociaux. De l’espace, de l’oxygène, on peut en dégager en intervenant en amont des problèmes, en réduisant la pression au grand avantage tant des consommateurs que des producteurs de services.
Investir davantage en prévention plutôt qu’en correction des problèmes à compter de maintenant peut sembler difficile à concevoir considérant la dimension des arbres devant nous. Mais avec un minimum de recul, en se donnant de la perspective, on constate qu’il s’agit là de la seule véritable avenue de solution.
Nous avons l’absolue conviction que nous pouvons contribuer de façon significative à l’amélioration de l’état de santé et du mieux-être des québécoises et des québécois. Quand les seuls espoirs actuels semblent tenir à la capacité financière de soigner la population, il serait rafraîchissant de choisir des solutions complémentaires permettant de mieux lutter contre les maladies et la mortalité prématurée.
Les faits présentés font état d’une réalité incontournable, l’alerte qu’a lancé le Surgeon General à la nation américaine de même que les avis émis par le comité scientifique de Kino-Québec dans leur document intitulé "Quantité d'activité physique requise pour en retirer des bénéfices pour la santé" comportent leur part de bonnes nouvelles. En effet, elles révèlent les innombrables bénéfices que procure la pratique de l’activité physique, peu importe l’âge ou la condition de ceux qui décident de s’y adonner régulièrement. Non seulement existe-t-il des solutions au problème, mais la perspective d’amener davantage de personnes à redécouvrir le plaisir de l’exercice pourrait entraîner des retombés susceptibles d’améliorer leur mieux-être. N’est-ce pas là un objectif devant être à la base de tout projet de société ?
L’important c’est qu’on accorde enfin la place que la prévention et la promotion devraient normalement occuper dans l’éventail des solutions aux problèmes de notre système public de santé et de services sociaux et que d’autre part, on réserve aussi aux approches curatives l’espace nécessaire, pas plus, pas moins.
Mais qu’est-ce qui nous en empêche jusqu’à présent?
La " santé " est un sujet chaud, sensible politiquement. L’agenda des partis politiques, toutes tendances confondues, la perspectives de prochaines élections, incitent invariablement les oppositions officielles à monter en épingle les cas les plus susceptibles de faire mal paraître les gouvernements. On réclamera davantage de ressources là où sont en apparence les solutions, aidés en cela par les milieux les plus susceptibles d’en profiter directement, ceux-là même qu’on appelle " les acteurs du réseau ". On en viendra à faire croire que l’ensemble du système va mal, alors que les utilisateurs des services sont en écrasante majorité satisfaits des services reçus. Ceux et celles qui sont réputés ne pas avoir utilisé les services publics de santé et de services sociaux deviennent rapidement inquiets, insatisfaits des services, ils régleront bien les comptes au prochain rendez-vous électoral.
Certains acteurs du réseau et certains acteurs politiques ne se conduisent-ils pas alors en citoyens carrément irresponsables? Quand, par calcul tantôt professionnel, tantôt politique, on est prêts à provoquer, même involontairement (soyons généreux), la perte d’un système de solidarité sociale aussi fantastique que celui que nous possédons et que nos prédécesseurs nous ont légué avec confiance, quelque chose ne fonctionne plus dans la Cité. Que devrions-nous en conséquence réformer : le fonctionnement du système de santé ou celui du système politique? Peut-être les deux.
Nous avons toutes les ressources nécessaires, humaines, matérielles et financières, pour réussir. Ne manquerait-il qu’un peu plus de sens des responsabilités chez certains des principaux acteurs, qu’une bonne dose de volonté, de discernement, de vision, et qu’une indication claire au plus haut niveau de notre société quant à la direction à prendre et aux moyens à mettre en oeuvre?
LES AUTEURS DU MÉMOIRE
ROGER BERTRAND
Élu député de la circonscription de Portneuf à l’Assemblée nationale du Québec le 5 juillet 1993, réélu le 12 septembre 1994 et le 30 novembre 1998. Président de l’Assemblée nationale (1994-1996), ministre délégué au Revenu (1996-1997), ministre délégué à l’Industrie et au Commerce (1997-1998), ministre responsable des Services gouvernementaux et vice-président du Conseil du trésor (1998), président de la commission des Institutions (depuis le 4 mars 1999). Antérieurement, monsieur Bertrand a notamment assumé les postes suivants : directeur général de la Régie régionale de la Santé et des Services sociaux (1988-1993), vice-président de la Commission Rochon (1985-1987) et directeur des programmes sociaux et de santé au Conseil du trésor du Québec (1980-1984).
RENÉ LAROUCHE, Ph.D.
Professeur titulaire, Université Laval. Docteur en sociologie, il est reconnu comme un spécialiste de l’analyse systémique suite à une formation universitaire sur différents aspects des sciences humaines et sociales, ainsi que des sciences de l’éducation et des sciences biologiques. Directeur du Département d’éducation physique (1998-2000) de la Faculté des sciences de l’éducation de l’Université Laval. Président de la Fédération des éducateurs et éducatrices physiques enseignants du Québec (FÉÉPEQ) (1992-1997).
RICHARD BLAIS
Diplômé en éducation physique de l’Université Laval en 1976, professeur d’éducation physique au niveau secondaire et collégial (1976-1979), directeur technique et gérant de succursales pour Nautilus Plus (1979-1983), directeur général de Nautilus Plus (1983-1990) et président et chef de la direction des entreprises Nautilus Plus (1990-...). Monsieur Blais est aussi membre du comité aviseur du " Canadian Fitness Magazine ", il a représenté son entreprise comme membre corporatif à tous les congrès de l’IHRSA (Internationnal Health Racquet and Sportsclubs Association) depuis 1984 et a siégé sur le conseil d’administration de la Fondation des maladies du cœur du Québec de 1997 à 1999. Son entreprise est accrédité par la SCPE (Société Canadienne de Physiologie de l’Exercice).